Ketika pengurangan asuransi kesehatan sering kali diukur dalam ribuan dolar, pembayaran bersama—jumlah tetap (biasanya berkisar antara $25 hingga $75) yang Anda berutang setiap kali Anda pergi ke dokter atau mengisi resep—mungkin tampak seperti perubahan yang bodoh.
Tapi copays benar-benar bertambah ketika Anda memiliki kondisi kesehatan yang sedang berlangsung. Dan untuk layanan yang lebih mahal, seperti perawatan darurat dan kunjungan ke ruang gawat darurat, copay bisa mencapai $100 atau lebih. Dan Anda mungkin bertanya-tanya: Apakah copay dihitung sebagai pengurangan asuransi kesehatan Anda? Apakah Anda mengurangi pengurangan besar-besaran Anda setiap kali Anda membayar $30 untuk resep tiroid atau kolesterol Anda?
Artikel ini akan menjelaskan apa yang perlu Anda ketahui tentang cara kerjanya, tetapi Anda selalu ingin membaca dengan cermat detail kebijakan Anda sendiri untuk memastikan Anda tahu persis bagaimana struktur pertanggungan spesifik Anda.
Highwaystarz-Fotografi / Getty Images
Wajar jika Anda merasa ngeri ketika memikirkan tentang asuransi kesehatan Anda yang dapat dikurangkan, seringkali beberapa ribu dolar. Penganggaran untuk pengurangan asuransi kesehatan Anda telah menjadi suatu keharusan bagi orang-orang yang cerdas secara finansial yang tidak kaya. Namun, sulit untuk melacak kemajuan Anda untuk memenuhi deductible Anda jika Anda tidak memahami apa, tepatnya, yang diperhitungkan.
Apakah pembayaran Anda diperhitungkan atau tidak terhadap pengurangan Anda bergantung pada bagaimana rencana kesehatan Anda menyusun persyaratan pembagian biayanya. Sebagian besar rencana tidak menghitung pembayaran Anda terhadap pengurangan asuransi kesehatan Anda. Namun, rencana Anda mungkin. Persyaratan pembagian biaya rencana kesehatan berubah setiap tahun karena rencana kesehatan mencari cara baru, hemat biaya, dan ramah konsumen untuk menyusun persyaratan pembagian biaya.
Bagaimana Anda tahu pasti? Pertama, periksa Ringkasan Manfaat dan Cakupan Anda. Perhatikan baik-baik matematika dalam contoh. Jika masih kurang jelas, Anda mungkin perlu menghubungi nomor anggota pada kartu asuransi kesehatan Anda dan bertanya.
Tetapi secara umum, Anda harus berharap bahwa pembayaran Anda tidak akan dihitung sebagai pengurangan Anda. Namun, mereka akan dihitung sebagai pengeluaran maksimum Anda (kecuali jika Anda memiliki paket nenek atau kakek yang menggunakan aturan berbeda untuk biaya out-of-pocket).
Salinan Dapat Bertambah Cepat
Pembayaran bersama bertambah. Meskipun rencana Anda mungkin tidak menghitungnya ke dalam deductible Anda, itu hampir pasti akan menghitungnya ke batas pengeluaran maksimum Anda. Setelah Anda mencapai batas tersebut (yang dapat berupa kombinasi pembayaran bersama, deductible, dan coinsurance), paket kesehatan Anda harus membayar semua perawatan tertutup yang Anda perlukan untuk sisa tahun ini, dengan asumsi Anda menggunakan penyedia dalam jaringan dan mematuhi semua aturan yang dimiliki rencana Anda, seperti otorisasi sebelumnya atau terapi langkah.
Sebagian besar paket kesehatan menerapkan biaya beberapa layanan terhadap pembayaran bersama yang dapat dikurangkan dan penggunaan untuk layanan terpisah, yang berarti pembayaran bersama dan kewajiban yang dapat dikurangkan umumnya tidak akan berlaku untuk layanan yang sama.
Namun perlu diingat bahwa dua “layanan” yang berbeda dapat dilakukan secara bersamaan, seperti kunjungan kantor yang mencakup pekerjaan lab. Dalam hal ini, kunjungan kantor mungkin memiliki copay dan pekerjaan lab mungkin memiliki biaya terpisah yang diperhitungkan dalam pengurangan Anda.
Katakanlah asuransi kesehatan Anda disusun seperti ini:
- pengurangan $1.000
- $30 copay untuk melihat dokter perawatan primer Anda
- $60 copay untuk menemui dokter spesialis
- $25 copay untuk mengisi resep obat generik
- $45 copay untuk mengisi resep obat bermerek
Pada bulan Januari, Anda didiagnosis menderita diabetes. Anda melihat PCP Anda tiga kali dan diberi resep satu obat generik dan satu obat bermerek. Pembayaran Januari Anda adalah $30 + $30 + $30 + $25 + $45 = $160.
PCP Anda tidak senang dengan kontrol diabetes Anda, jadi pada bulan Februari, dia mengirim Anda untuk menemui ahli endokrin, dokter spesialis diabetes dan masalah hormon. Anda menemui spesialis dan mengisi ulang kedua resep Anda. Pembayaran Februari Anda adalah $60 + $25 + $45 = $130. Tetapi ahli endokrin juga memesan serangkaian tes dan laboratorium, yang tidak dicakup oleh copay kunjungan kantor spesialis, karena mereka malah dihitung sebagai pengurangan Anda . Anda akhirnya membayar $240 untuk tes, dan itu diperhitungkan untuk pengurangan Anda.
Pada bulan Maret, Anda menemui ahli endokrin dua kali. Dia mengubah resep Anda; Anda sekarang menggunakan dua obat bermerek. Pembayaran bulan Maret Anda adalah $60 + $60 + $45 + $45 = $210. Pada bulan Maret, ahli endokrin Anda juga memesan tes lain dan biayanya $130 (sekali lagi, ini dihitung sebagai pengurangan Anda, dan Anda harus membayarnya selain pembayaran yang Anda kenakan untuk menemui dokter).
Pada akhir Maret, Anda telah membayar total $500 sebagai pembayaran bersama untuk kunjungan kantor dan resep, ditambah $370 untuk pengurangan Anda. Anda masih harus membelanjakan $630 (tidak termasuk copays) sebelum deductible Anda terpenuhi untuk tahun itu.
Paket Sesuai ACA Menghitung Salinan Menuju Maksimum Out-of-Pocket Anda
Meskipun jarang menemukan rencana yang menghitung copays terhadap pengurangan, semua rencana yang sesuai dengan ACA menghitung copays (untuk layanan yang dianggap sebagai manfaat kesehatan esensial) terhadap maksimum out-of-pocket tahunan Anda, dan ada batas atas dalam hal seberapa tinggi pengeluaran maksimum Anda, dengan asumsi Anda menerima semua perawatan Anda dari penyedia medis yang ada dalam jaringan rencana kesehatan Anda.
Selama paket Anda tidak kakek atau nenek, total biaya out-of-pocket dalam jaringan Anda tidak boleh lebih dari $9.100 pada tahun 2023.
Sebagian besar paket kesehatan memiliki batas out-of-pocket di bawah batas tersebut, jadi Anda mungkin memiliki rencana yang memiliki batas yang jauh lebih rendah tentang seberapa tinggi biaya out-of-pocket dalam jaringan Anda selama setahun. (Perhatikan bahwa Original Medicare—tanpa pertanggungan tambahan—berfungsi secara berbeda dan tidak memiliki batasan biaya out-of-pocket.)
Kebanyakan orang pada akhirnya tidak memenuhi pengeluaran maksimum mereka untuk tahun ini. Tetapi jika Anda melakukannya, itu bisa berupa kombinasi dari copays, deductible, dan coinsurance yang membuat Anda mencapai batasnya. Jika Anda memiliki banyak layanan yang menerapkan copay, Anda mungkin akan memenuhi batas out-of-pocket Anda hanya karena copays, tanpa harus memenuhi deductible Anda sama sekali.
Dalam skenario itu, Anda tidak harus memenuhi deductible Anda untuk tahun itu, bahkan jika Anda kemudian membutuhkan perawatan di akhir tahun di mana deductible biasanya berlaku. Itu karena maksimum out-of-pocket dapat berupa kombinasi dari copays dan / atau biaya yang dapat dikurangkan, bersama dengan coinsurance jika pengurangan tersebut terpenuhi. Jika jumlah maksimum yang harus dibayar tercapai melalui copays sebelum pengurangan tercapai, sisa pengurangan tidak harus dibayar.
Dalam contoh di atas, ketika Anda menghabiskan $500 untuk copays dan $370 untuk deductible Anda pada akhir Maret, Anda telah membelanjakan $870 untuk total out-of-pocket maksimum rencana Anda untuk tahun itu. Tetapi tergantung pada bagaimana rencana Anda disusun, Anda mungkin masih memiliki beberapa ribu dolar sebelum rencana Anda mulai mencakup 100% perawatan Anda untuk sisa tahun ini.
(Perhatikan bahwa jika paket tersebut juga mencakup perawatan di luar jaringan, yang akan memiliki pengurangan terpisah, dan mungkin atau mungkin tidak memiliki batasan biaya di luar saku. Either way, jumlah yang telah dihabiskan untuk in- perawatan jaringan tidak akan dihitung sebagai pengurangan di luar jaringan.)
Ringkasan
Sebagai aturan umum, copays tidak diperhitungkan dalam pengurangan rencana kesehatan. Salinan biasanya berlaku untuk beberapa layanan sementara yang dapat dikurangkan berlaku untuk yang lain. Namun keduanya dihitung dalam batas maksimum out-of-pocket dari rencana tersebut, yang merupakan jumlah maksimum yang harus dibayar orang tersebut untuk perawatan dalam jaringan yang tercakup selama tahun rencana.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Setiap kali Anda mendapatkan paket kesehatan baru, ada baiknya untuk meninjau dengan cermat detail tentang cara kerja pembagian biaya paket tersebut. Itu akan memberi Anda ide bagus tentang apa yang akan terjadi jika dan ketika Anda membutuhkan perawatan medis, apakah itu kecil (sering ditutupi dengan copay) atau besar (lebih mungkin dikenakan deductible dan coinsurance).
1 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS. Persentase Penyesuaian Premi, Batasan Maksimum Tahunan untuk Pembagian Biaya, Batasan Tahunan Maksimum Pembagian Biaya yang Dikurangi, dan Persentase Iuran Wajib untuk Tahun Manfaat 2023. 28 Desember 2021.
Bacaan Tambahan
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. FAQ Implementasi Undang-Undang Perawatan Terjangkau — Set 18.
Oleh Elizabeth Davis, RN
Elizabeth Davis, RN, adalah pakar asuransi kesehatan dan penghubung pasien. Dia memegang sertifikasi dewan dalam keperawatan darurat dan keperawatan infus.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan